オンライン予約

● 再診の患者様で手術後の検診、アフターケアのご相談・ご予約はお電話でお願いします。

【 大阪院 】 06-6348-0783
【 神戸院 】 078-855-5805

● カウンセリング・手術のご予約は以下のフォームからお申込ください。

各項目をご入力いただいた上、最後に「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

【お支払方法 】
当院でのお支払方法は現金、クレジットカード、ローンのご利用が可能です。

【 ご利用可能なカード 】
JCB UC VISA Master DINERS AMEX UFJニコス オリコ ライフ イオン デビット

【 ローンをご希望の場合 】
免許証などの身分証明書、キャッシュカードまたは通帳、銀行お届け印をご持参下さい。
審査条件や必要書類について詳しくは、フリーダイヤル0120-304-783(されよなやみ)まで
お電話でご確認ください。

【 オンラインでのご予約の場合 】
予約日時などの確認のため、お電話をさせて頂く場合がございます。
その際の当方の発信番号は(06-6348-XXXX)となりますが、折り返しお電話いただく場合は
フリーダイヤル0120-304-783(されよなやみ)へお掛けくださいませ。

● 未成年の方へ(同意書のダウンロード)
未成年の方の手術には、親御様の同意が必要になります。
カウンセリングのみでしたら、お一人でもお受け頂けます。
未成年の方で高校生以下の方は、ご来院の際、できるだけ親御様との同伴をお願いします。

PDFダウンロード

PDFファイルをご覧いただくにはAdobe Readerが必要です。(無料)
詳しくは、アドビシステムズ株式会社のサイトをご覧ください。

オンライン予約フォーム

のついている項目は必ずご入力ください。
夕方19時以降に送信されたご予約には、ご連絡が翌朝10時以降になる事がございます。

受診は何回目ですか?
前回診療クリニック
前回ご来院日
なるべくご入力ください。
ご予約内容         
お悩みの項目について
お選び下さい
(複数選択可)
【メンズ】
 
詳しいご相談内容
ご返信用メールアドレス (半角/例:abc@304783.com)
*確認のため再度入力してください。
(半角/例:abc@304783.com)
お名前 (全角/例:川崎 太郎)
お名前フリガナ (全角/例:カワサキ タロウ)
性別      
年齢
ご連絡電話番号 - - (半角:03-3333-3333 ※携帯電話も可)
ご希望のクリニック 空き状況を検索する
オンラインでは本日より5日以降、10日間の日付になっています。
ご希望の日時
ご希望の日時が表示されない場合は、下の日時指定欄に3つまでの希望を入れていただけます。お急ぎの場合はフリーダイヤル0120-304-783(されよなやみ)までお電話でご確認ください。
第1希望
第2希望
第3希望
手術費用のお支払を
ローンで希望